Engagement de prise en charge étudiant

Service compétent : Population
Descriptif : Document par lequel une personne domiciliée dans la commune s'engage à prendre en charge les soins de santé, les frais de séjour, d'études et de rapatriement d'un étudiant étranger sur le territoire belge.
De quoi faut-il se munir ? : sa carte d'identité, les originaux et les copies conformes de ses fiches de paie des trois derniers mois et de son extrait de rôle et un certificat de résidence
Délai de délivrance : immédiat
Prix du document : 3 euros pour le certificat de domicile + 1,5 euros pour la légalisation de signature + 1,5 euro pour la copie conforme.L

Remplir et imprimer le document

A l'aide du formulaire ci-dessous, vous pouvez générer automatiquement le document. Pour ce faire, remplissez les champs et cliquez sur Imprimer. Lorsque vous aurez imprimé et signé le document, présentez-le à l'administration communale à 2, Espace du Cœur de Ville, 1340 Ottignies. Le service compétent complètera le document.

Si vous possédez une carte d'identité électronique et un lecteur de carte, vous pouvez auto remplir les champs. Pour ce faire, insérez votre carte dans le lecteur et cliquez sur le bouton Remplissage automatique.

Engagement de prise en charge (Etudiant)

Souscrit conformément aux dispositions de l’article 60 de la loi du 15 décembre 1980 sur l’accès au territoire, le séjour, l’établissement et l’éloignement des étrangers.

Je soussigné(e)

De nationalité

Exerçant la profession de

Domicilié(e) à

m’engage à l’égard de l’Etat belge et du (de la) nommé(e)

né(e) à , le --

de nationalité

résidant à

qui vient en Belgique pour faire des études

à prendre en charge les soins de santé, les frais de séjour, d’études et de rapatriement du (de la nommé(e)

La présente prise en charge prend cours à la date de la signature
Et est valable

pour l’année scolaire / académique An
pour toute la durée des études en Belgique

Je garantis toutefois le paiement des frais de rapatriement au-delà du terme fixé ci-dessus, à condition qu’une mesure d’éloignement ait été prise à l’encontre de l’intéressé(e) dans le trimestre qui fera date d’expiration de son titre de séjour.

La présente prise en charge s’étend au conjoint de l’étudiant(e) et à leur(s) enfant(s) mi(s) à charge dont les noms suivent :
Conjoint :
Enfants :

Date -- et signature,

Vu pour la légalisation de la signature Date et signature
De
Fait à Ottignies Louvain-la-Neuve, le …………… 19

Signature du Bourgmestre
Ou de son délégué,

SCEAU

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